女性健康体检综合评估表
一、基本信息
1. 姓名:__________
2. 年龄:______岁
3. 联系方式:_____________
4. 工作单位及职务:___________________
5. 现住址:_________________
6. 既往病史(如有,请详细描述):
7. 家族遗传病史(如糖尿病、高血压等,如果有请提供信息):
二、体检项目与结果
1. 体格检查
- 体温:______℃
- 脉搏:____次/分钟
- 呼吸频率:____次/分钟
- 血压(高压/低压):________/_______ mmHg
- 体重指数(BMI):____kg/m2,正常范围18.5-24.9
- 心肺听诊:
- 心脏:_____________
- 肺部:_____________
2. 实验室检查
(1)血常规
- 白细胞计数(WBC):_________×10^9/L,正常范围4-10×10^9/L
- 红细胞计数(RBC):__________×10^12/L,女性正常参考值3.5-5.5×10^12/L
- 血红蛋白(Hb):____________g/dL,女性正常范围117-151g/dL
- 红细胞压积(Hct):____%,正常范围37%-48%
(2)尿常规
- pH值:_________
- 蛋白质定性:_____________(阴/阳)
- 白细胞计数(WBC):_____×10^6/L,正常参考范围≤5.0×10^6/L
(3)肝功能检查
- 总胆红素(TBIL):________μmol/L,正常值8.4-27.9 μmol/L
- 丙氨酸氨基转移酶(ALT):____U/L,女性正常参考范围小于40 U/L
(4)肾功能检查
- 血肌酐(Scr):______μmol/L,女性正常值85-120μmol/L
- 尿素氮(BUN):________mmol/L,女性正常参考值3.2-7.1 mmol/L
(5)血糖检测
- 空腹血糖:_______mmol/L,女性空腹血糖正常范围小于6.0 mmol/L
(6)血脂分析
- 总胆固醇(TC):________mg/dL,正常值低于200 mg/dL
- 甘油三酯(TG):_____mg/dL,正常参考值小于150 mg/dL
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):____mg/dL,女性正常范围高于53 mg/dL
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):____mg/dL
三、辅助检查结果
(1)乳腺超声/钼靶摄影:
- 结果:_____________________
- 建议治疗或随访措施:__________
(2)妇科内诊及宫颈涂片:
- 宫颈细胞学检查(TCT):____________
- 评估结果:正常、轻度炎症或其他异常
- HPV病毒检测:_____阳性/阴性,需注意感染风险
- 子宫附件超声:_____________________
(3)甲状腺功能:
- 促甲状腺激素(TSH):________mIU/L,女性参考值0.4-4.0 mIU/L
- 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):_____pg/mL,正常范围2.5-4.9 pg/mL
(4)骨密度检查:
- 结果:_______g/cm2,理想结果≥1 g/cm2
- 评估是否存在骨质疏松风险
四、健康状况评价与建议
基于上述体检项目的综合分析,请医生填写以下内容:
1. 一般健康状况:
2. 心血管系统健康状况:
3. 糖尿病前期风险评估:______
4. 骨质疏松风险提示:_________
5. 潜在的其他疾病或症状:
6. 建议的预防措施与生活方式调整建议:
7. 随访计划(如有,请明确)
8. 重要性声明:请务必告知患者其体检结果并提醒她们及时就医。
五、医生签名及日期
医生:______________
签名日期:____年__月__日
六、注释与说明
1. 本表格应由具有执业资格的医务人员填写。
2. 患者在检查前应告知医护人员自己是否有任何特殊症状或疾病,以及是否正在服用药物。
3. 女性生理期可能影响某些项目的检测结果,请根据具体情况适当调整。
4. 针对高风险人群,需定期进行更详细的专项检查。
5. 在接受医生建议后,患者应及时按计划进行复查和随访。
六、常见疾病预防与注意事项
- 定期体检:每年至少一次全面健康检查;
- 健康饮食:均衡膳食搭配适量运动;
- 保持体重在正常范围:
- 戒烟限酒:减少吸烟饮酒,改善生活方式;
- 规律作息:保证充足睡眠时间,避免熬夜;
以上为女性健康体检综合评估表的模板设计。希望这份详细的表格能够帮助医疗机构更好地对女性进行健康管理,并提高她们对自身健康的关注度。请根据实际情况调整各部分的内容和顺序。